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    糖尿病患者,怎样(yang)使(shi)用(yong)阿司匹(pi)林和(he)他汀(ting)?
    本文来源:网络  发表日期:2017-05-08

    看(kan)看(kan)指(zhi)南(nan)都是(shi)怎(zen)么说的(de)!

            对于治疗而言,内(nei)分(fen)泌科医生关注更多(duo)的是如何减(jian)少其慢(man)性并发(fa)症(zheng),特别是大血管并(bing)发症——那(na)些(xie)突如(ru)其来的(de)急性心(xin)肌(ji)梗(geng)死(si)、脑梗死常常(chang)令长(chang)久的(de)良(liang)好(hao)血糖控(kong)制化(hua)为(wei)泡(pao)影。

            我(wo)们(men)太渴(ke)望能阻(zu)止(zhi)每(mei)一(yi)次急性(xing)心脑血管事(shi)件(jian)的(de)发生(sheng),而(er)这(zhe)就(jiu)不得不(bu)谈谈(tan)两大法宝:和。

            这(zhe)两(liang)种药(yao)物对(dui)心血管科(ke)和(he)神(shen)经(jing)科医生(sheng)来(lai)说(shuo)是(shi)再熟(shu)悉不(bu)过(guo)了,对于(yu)发生过急性心(xin)肌(ji)梗死(si)或(huo)脑梗(geng)死的病(bing)人(ren)来说(shuo),这两种药物(wu)将(jiang)伴(ban)随(sui)一(yi)生(sheng),除非出现严(yan)重的(de)药物(wu)副作用被迫停(ting)药。

            那么,对(dui)于没有出现过急性(xing)心(xin)脑血管(guan)事件(jian)的(de)糖尿(niao)病病人(ren),如(ru)何让他们来(lai)做一(yi)级(ji)预(yu)防呢?让(rang)我们一起重温(wen)一下(xia)相(xiang)关(guan)的(de)指(zhi)南和共(gong)识。

            一

            先来(lai)看看阿司(si)匹林(lin)

            《阿(a)司匹林(lin)在动脉粥(zhou)样硬化性(xing)心(xin)血管(guan)疾(ji)病(bing)中(zhong)的临床(chuang)应用(yong):中国专家共识(2016)》建议(yi)患(huan)者服(fu)用阿(a)司匹林(lin)(75-100mg/d)进行ASCVD的一级预防[1]。涉及(ji)到糖(tang)尿病患(huan)者的有(you):

            1、年龄≥50岁,伴有以下至少 1项主(zhu)要危(wei)险因(yin)素:

            ①早(zao)发(fa)心脑血(xue)管疾病家(jia)族史(男 <55 岁、女 <65岁发病);

            ②高血压;

            ③吸烟;

            ④血脂异常(TC ≥ 5.2 mmol/L或 LDL-C≥ 3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L);

            ⑤蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值 ≥ 30mg/g)。

            2、10 年(nian)动(dong)脉粥样硬化(hua)性(xing)心血(xue)管(guan)疾(ji)病(bing)(ASCVD)发病风险≥10%,也就是10年ASCVD风险评估中,列(lie)为高(gao)危(wei)人(ren)群的糖尿(niao)病患者(zhe):

            年龄≥40岁,且1.8mmol/L≤ LDL-C<4.9mmol/L;或3.1mmol/L≤ TC<7.2mmol/L。

            在《2013抗血小(xiao)板治(zhi)疗(liao)中(zhong)国专(zhuan)家共(gong)识》中,推荐以(yi)下人群服(fu)用阿(a)司匹(pi)林75-100 mg/d[2]:

            合并下述3项(xiang)及(ji)以上(shang)危险(xian)因素(su)者:

            ①男性>50岁(sui)或(huo)女性(xing)绝(jue)经(jing)期(qi)后;

            ②高血压(血压控制到<150/90 mmHg);

            ③糖尿病;

            ④高胆固醇血症;

            ⑤肥胖(BMI≥28kg/m2);

            ⑥早(zao)发(fa)心(xin)脑(nao)血(xue)管(guan)疾病家族史(shi)(男<55岁、女<65岁发病)、吸烟。

            另外共识指出:踝肱指数(ABI)减低(≤0.9)或(huo)有颈动脉(mai)粥(zhou)样斑块狭窄的(de)无症状PAD患者,可(ke)用阿(a)司匹林抗血(xue)小板(ban)治(zhi)疗。

            《中国 2 型糖尿(niao)病(bing)防(fang)治(zhi)指(zhi)南(2013)》中指出[2]:

            ①有(you)心(xin)血管疾病(bing)史的(de)糖(tang)尿病(bing)患者应(ying)常(chang)规(gui)使(shi)用(yong)阿(a)司匹(pi)林作(zuo)为(wei)二级预(yu)防措(cuo)施(shi)。

            ②具有(you)高危(wei)心(xin)血管风(feng)险(10 年心血管风险> 10%)者 :包括大部分> 50 岁的 男性或> 60 岁的女性合并 1 项危险因素者(即(ji)心血管疾(ji)病(bing)家(jia)族史(shi)、高血压、吸烟、血(xue)脂紊(wen)乱(luan)或蛋白(bai)尿(niao))。可服用小剂量(75 ~ 150 mg/d)阿(a)司匹(pi)林作为一(yi)级预(yu)防(fang)。

            《中(zhong)国高血(xue)压防(fang)治指南2010》中也提到[4]:

            高(gao)血压(ya)伴糖尿(niao)病、心(xin)血管(guan)高风险者(zhe) (10年(nian)心(xin)血管总(zong)风(feng)险≥10%)可用小剂(ji)量阿(a)司匹林(lin)(75-100 mg/d)进行一级预防。

            虽(sui)然(ran)这些指南共识(shi)都(du)对(dui)阿(a)司匹(pi)林(lin)预防动(dong)脉粥样硬(ying)化性疾(ji)病(bing)的治疗地位给予(yu)了充分肯(ken)定(ding),但(dan)均不(bu)同程(cheng)度(du)的(de)指(zhi)出了:使用阿(a)司(si)匹林要评(ping)估(gu)风险获益(yi),用药(yao)前(qian)要(yao)评(ping)估(gu)出血风险(xian),并采(cai)取(qu)防(fang)范措(cuo)施。

            一级预防的(de)总体原则应根据患者的(de)危(wei)险(xian)分(fen)层(ceng),选(xuan)择中高(gao)危患者(zhe)给(gei)予阿(a)司(si)匹林,对(dui)于无任(ren)何(he)危险(xian)因素年龄(ling)≤65岁的女性、糖(tang)尿病患(huan)者(zhe)不伴动脉粥样硬化(hua)性(xing)疾病(bing)的(de)不(bu)应(ying)使(shi)用(yong)阿司匹(pi)林一(yi)级预防(fang)[2]。

            由于(yu)潜(qian)在(zai)的不良反应(ying)(出血)可能(neng)抵(di)消(xiao)潜(qian)在(zai)的获益,因(yin)此不推(tui)荐(jian)阿(a)司(si)匹(pi)林(lin)用于(yu)心血管低(di)风险(xian)(男性< 50 岁或女 性< 60 岁(sui)且无其他(ta)心(xin)血(xue)管(guan)危险(xian)因素,或 10 年心血 管风险< 5%)的(de)成(cheng)年糖(tang)尿病患(huan)者(zhe)[3]。

            由于 21 岁(sui)以下(xia)人群应(ying)用阿(a)司(si)匹林(lin)与发(fa)生(sheng) Reye 综(zong)合(he)征风险增加(jia)有(you)一(yi)定(ding)相(xiang)关性,因此不推荐在(zai)此(ci)人群中(zhong)应(ying)用(yong)阿司匹林(lin)[3]。

            30岁以下或80岁以上人(ren)群缺乏阿(a)司匹林(lin)一(yi)级(ji)预防获(huo)益的证(zheng)据(ju),须个体化评估[2]。

            二

            再来说说他汀

            他汀(ting)类(lei)药物对(dui)于(yu)降低胆固(gu)醇的(de)作用毋庸置疑(yi),同(tong)时它(ta)还有抗(kang)炎、稳(wen)定斑(ban)块(kuai)等(deng)作(zuo)用,在(zai)心(xin)脑(nao)血管(guan)疾(ji)病(bing)预防(fang)及(ji)治(zhi)疗中有(you)着举足(zu)轻(qing)重(zhong)的作用(yong)。

            《中国2型糖(tang)尿病防治指南(2013)》指出[3]:所有(you)下列(lie)糖尿病(bing)患(huan)者,无(wu)论(lun)基线(xian)血(xue)脂(zhi)水平如何, 应(ying)在(zai)生活方(fang)式干(gan)预的(de)基(ji)础上(shang)使用他汀类药物 :

            ①有明(ming)确的心(xin)血(xue)管疾病,LDL-C 的控制目标为< 1.8 mmol/L;

            ②无心血管疾病,但年龄超过 40 岁并(bing)有一个或(huo)多个心(xin)血管疾(ji)病危(wei)险因素(su)者(zhe)(早(zao)发(fa)性(xing)心(xin)血管(guan)疾(ji)病家族(zu)史、吸烟、高血压、血(xue)脂(zhi)紊乱或蛋(dan)白(bai)尿),LDL-C 的控制目标为< 2.6 mmol/L ;

            ③对低风险患者(如(ru)无(wu)明确心(xin)血(xue)管疾(ji)病且年龄(ling)在(zai) 40 岁以下),如果患者 LDL-C > 2.6 mmol/L 或具(ju)有(you)多个心血(xue)管(guan)疾病(bing)危险(xian)因素,在生(sheng)活方(fang)式(shi)干(gan)预(yu)的(de)基(ji)础上(shang),应考(kao)虑使(shi)用他汀(ting)类(lei)药(yao)物治疗。

            《中(zhong)国(guo)成人血(xue)脂异(yi)常防治(zhi)指(zhi)南(2016 年修订版)》指出[5]:

            调脂治(zhi)疗可以显著降(jiang)低(di)糖(tang)尿病(bing)患(huan)者发(fa)生(sheng)心血管(guan)事件的危险(xian)。 根(gen)据(ju)心血管疾病(bing)危险(xian)程度而(er)确定(ding)LDL-C目标水平。40岁(sui)及(ji)以(yi)上(shang)糖(tang)尿(niao)病(bing)患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下,保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。

            同时指南指出:长期服(fu)用他(ta)汀有(you)增加新发糖尿病(bing)的危险,发生率约10%-12%,属他汀类效应。 他汀对(dui)心(xin)血管(guan)疾(ji)病(bing)的总(zong)体(ti)益(yi)处(chu)远大(da)于新增(zeng)糖(tang)尿病(bing)危险(xian),无论是糖尿(niao)病高(gao)危人群还(huan)是糖尿(niao)病(bing)患(huan)者,有(you)他(ta)汀(ting)治(zhi)疗(liao)适(shi)应(ying)证者都(du)应坚持(chi)服用此类药(yao)物。

            了解了这些指南和(he)共(gong)识,我们(men)可(ke)以更(geng)心明(ming)眼亮地应(ying)用这些神药,让糖尿病患者(zhe)最(zui)大(da)程度的(de)减少(shao)动脉(mai)硬(ying)化性(xing)心脑血管并发(fa)症的发(fa)生。

            当然,同时我(wo)们(men)要(yao)为患者把(ba)好(hao)关(guan),选择适应症,关注副作用,安全用药,最大获益。

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